病曆質控系統
病曆質控指标是(shì)衡量醫(yī)療機(jī)構病曆管理(lǐ)質量的(d &✘"e)重要(yào)依據。這(zhè)些(xiē)♦β↔指标包括手術(shù)記錄24小(xiǎo)時(shí)內(n☆λèi)完成率、CT/MRI檢查記錄符合率、病理(lǐ)γ∞檢查記錄符合率、細菌培養檢查記錄符合率、抗菌藥物(wù)←φδ使用(yòng)記錄符合率、惡性腫瘤化(huà)學治×δ療記錄符合率、手術(shù)相(xiàng)關記錄完整率、植入物(wù)✔€< 相(xiàng)關記錄符合率、臨床用(yòng)血相(xiàng)關記錄符₩©π合率、醫(yī)師(shī)查房(fáng)記錄完整率、患者搶救♥β¶記錄及時(shí)完成率、患者搶救成功率、出院患者病曆歸檔✔σ完整率，以及知(zhī)情同意書(shū)規範簽署率。這(zhè)些(xi≥ē)指标旨在确保病曆記錄的(de)準确性、完整¶™α性和(hé)及時(shí)性，從(cóng)而提高(gāo)醫(yī)療 ±σ↓服務質量。康伴今生（北京）科技有限公司 (jiankδ¶♦angche.cn)
為(wèi)全面提γσ™升醫(yī)療質量，國(guó)家(jiā)衛生(shēng)健∏Ω康委和(hé)國(guó)家(jiā)中醫✘÷(yī)藥局于2023年(nián)5月(yuè)26日(rì)頒布了(le)∑πσ←關于開(kāi)展全面提升醫(yī)療質量行(xíng)動（202α✔3-2025年(nián)）的(de)通(tōng)知§"(zhī)。其中，特别強調了(le)“強化(huà)關鍵環節和(hé)行∏©✔"(xíng)為(wèi)管理(lǐ)，提高(gāo)過程質量”，并将“病曆內(∞α'nèi)涵質量提升行(xíng)動”列為∞φ(wèi)五大(dà)專項行(xíng)動之一(yī)。這(zhè)£♥φε顯示了(le)病曆質控在醫(yī)療質量管理(lǐ)中的(de)重要(♠∑$₹yào)性。
×®÷"; 然而，在當前的(de)住院病曆指控現(xiàn)狀中，存在一(y≈©&₩ī)些(xiē)問(wèn)題和(hé)挑戰。
1、臨床醫(yī)師(shī)：
（1）臨床醫(yī)師(shī)要(yàδ∏o)将更多(duō)精力用(yòng)于臨床，很(hěn)難将所Ω∏™&有(yǒu)的(de)病曆內(nèi)容'質控要(yào)求準确記住。
（2）缺少(shǎo)質控工(gōng)具定位病案首頁書(shū)∞↕π寫存在問(wèn)題，實時(shí)提醒♥≥♦并輔助臨床醫(yī)師(shī)修改病曆內(nèi)容。
2、科(kē)/院級質控員(yuán)：
（1）人(rén)工(gōng)質控費(fèi)¥∑φ時(shí)費(fèi)力：覆蓋率低(dī)、重複↕•♥↕勞動多(duō)、效率低(dī)。
（2）質控部門(mén)人(rén)員(yuán)較δ±"¶少(shǎo)。
（3）質控人(rén)員(yuán)無法覆蓋所有(yǒu)臨床專科φ∑÷β(kē)知(zhī)識，導緻質控标準不(bù)¥φλ統一(yī)。
（4）質控專家(jiā)少(shǎo)。
（5）主要(yào)以形式質控為(wèi£÷↔≠)主，缺乏內(nèi)涵質控。
（6）缺乏事(shì)中質控。事(shì±÷∑)後的(de)病曆質量檢查往往是(shì)在醫(yī)生(shēng)提交≠病曆後，修正成本高(gāo)。
3、質量監督
（1）抽樣檢查能(néng)覆蓋的(de)問(wèn)題有(yǒu)限，難以 §&做(zuò)到(dào)“全流程、全覆蓋”，存在錯(c✘φuò)漏隐患， 缺陷問(wèn)題得(de)不(bù)₩Ω₩☆到(dào)有(yǒu)效控制(zhì)€₩。
（2）各級管理(lǐ)者缺乏實時(shí)數(shù)據掌握院β$±£內(nèi)病案質量情況。
菁苗健α•₽康病曆質控緻力于利用(yòng)自(zì↔₩✔♥)然語言處理(lǐ)（NLP）、醫(yī)學知(zhī)識圖譜、後結構化(huλ↑πà)、歸一(yī)化(huà)以及大(dà)數(s∑'↓φhù)據處理(lǐ)等前沿技(jì)術(shù)，對(duì)醫★↑(yī)院信息系統（HIS）、電(diàn↕≤)子(zǐ)病曆、檢查檢驗、手術(shù)麻醉、護理(lǐ)及無紙(zh&©ǐ)化(huà)等業(yè)務系統中的(de)數(→♥φ≤shù)據進行(xíng)深度處理(lǐ)。這(↑¥₽zhè)種處理(lǐ)不(bù)僅實現(xiàn)了(le)數(shù)據的♠✔×£(de)格式化(huà)和(hé)結構化(huà)，還(hái)構建了(l¥δe)高(gāo)效的(de)數(shù)據中台，為(wèi)後續質控工(gōnλ♠g)作(zuò)提供了(le)堅實的(de)數(shù)據基✔>₽♣礎。
基Ω↓♥于數(shù)據中台，菁苗健康（aimedical8）開(kāi)發₽ ♦了(le)病曆內(nèi)涵質控系統。該系統運用(yòng)質量控制(α'₩zhì)引擎，精準識别病曆書(shū)寫中的(de)問(wèn)題，并實÷α時(shí)向臨床醫(yī)師(shī)和(hé)質控員(yuán)∞₽¥發出提醒。這(zhè)不(bù)僅實現(xià♥ε∏n)了(le)全病曆、全過程的(de)AI輔助管理(lǐ)，還(hái)确保↓≈≥了(le)整個(gè)質控流程的(de)₩™β♠閉環，從(cóng)而極大(dà)提升了(le)病曆的(de)γλ'✔質量和(hé)工(gōng)作(zuò)效率π∏。
建設方案
靈活配置審核規則：為(wèi)應對(duì)複雜(zá)多(©±$λduō)變的(de)審核需求，我們提供了(le)可(kě)視(shì)化§±₽(huà)的(de)配置界面和(hé)業(yè)務邏輯語言，使得(de)規"∑則配置既直觀又(yòu)靈活。同時(shí)，我們還(hái)支持新增和("∑♦hé)修改規則的(de)即時(shí)驗證，确保規則的(de)有(yǒu€↕∞®)效性。
實時(shí)監測與提醒：我們允許在不(bù)同節點調用(yòng)病案♣♦質控規則引擎，進行(xíng)實時(shí)監測®∞和(hé)提醒。這(zhè)有(yǒu)助于臨床醫(yī≈→)師(shī)和(hé)質控員(yuán)及§∞✘δ時(shí)發現(xiàn)并糾正問(w£èn)題，從(cóng)而不(bù)斷提升病曆質量。
全面的(de)質控彈窗(chuāng)功能(néng)：我們 β的(de)質控彈窗(chuāng)提供了(le)自(zì)動打分(fēn)、病γδ↔π曆自(zì)動分(fēn)級、缺陷問(wèn)題展示以及質控依據等功能÷₽(néng)。這(zhè)些(xiē)功能(néng)不(bù)♣&₽ 僅幫助醫(yī)師(shī)快(kuài)速了(le)解病曆的(de)Ω&質量狀況，還(hái)為(wèi)改進方向提供了(le)明(míng)确λπ©β的(de)指導。
病曆質控流程如(rú)下(xià)圖：
®♥₹由醫(yī)生(shēng)書(shū)寫病曆，保存病曆後調用Ωγ♠≈(yòng)環節指控規則，進行(xíng)實時(shí↕§☆)提醒，若無高(gāo)風(fēng)險缺✔•陷則導入住院總、病案室或醫(yī)務處進行(xíng)終末規則審核和(Ω₹hé)人(rén)工(gōng)質控，合格後将環節質控、終末質控、人&♠(rén)工(gōng)質控中各節點數(shù)據彙總；或不(bù)合格或調© ¥用(yòng)緩解質控規則時(shí)發≈Ω∑₽現(xiàn)有(yǒu)高(gāo)風(fēng)險錯(cuò)誤>≈ε，病曆不(bù)允許完成，則書(shū)寫醫(yī)生(s¶→hēng)參考彈窗(chuāng)中“質控依據“修改病曆後重>₽↔≥新進入調用(yòng)環節質控規則，再次循環。
病曆質控流程
&nbs↔≠↔p; 菁苗健康病曆質控的(de)上(shàng)線效益有(yǒu)：電(di£₩¶₹àn)子(zǐ)病曆評級 5級、病案質量提升、減輕工(gōng)λ'作(zuò)負擔 ™φβ∏ ±♣₹± ↔∞π
同時(✘shí)環節質控當中實現(xiàn)提前預警和(hé)釘釘實時(shí)推送± ，時(shí)效性規則提前2小(xiǎo)時€✘≤(shí)預警，系統每30分(fēn)鐘(zhōng)查σ≥≥∞詢一(yī)次，如(rú)果有(yǒu)即将超時(shí)的(deλ•↕ )病曆，則會(huì)通(tōng)過釘釘給科(kē)主任、≠γ管床醫(yī)師(shī)發送與預警信息；釘釘管理(lǐ)員(yuán)←∏↑可(kě)通(tōng)過系統查詢病曆情況，如(rú)：是(s←♠>₽hì)否在規定時(shí)間(jiān)內(nèi)整改完β∑≥成、病曆狀态、住院号、科(kē)室等信息。
病曆質控邏輯展示：診斷一(yī)緻性與合理(lǐ)性、抗菌藥使用(yòng)、 &™&異常檢查檢驗結果及輸血記錄
一(yī)、診斷一(yī)緻性與合理(lǐ)性
診斷一(yī)緻性：确保首頁診斷、入院記錄、首次病程初步診斷與出院記錄∏↓診斷的(de)一(yī)緻性。
診斷完整性：檢查診斷名稱是(shì)否有(yǒu)遺漏。
診斷合理(lǐ)性：避免性别錯(cuò)誤、症狀與診斷不(bù)符（如(rú)€↑β肺部有(yǒu)幹濕啰音(yīn)但(dàn)診斷為λ•(wèi)上(shàng)呼吸道(dào←≈≠)感染）等。
診斷依據：确保每個(gè)診斷都(dōu)有(yǒu)充足α'的(de)體(tǐ)征、症狀及檢查檢驗支持。
二、抗菌藥使用(yòng)合理(lǐ)性
藥物(wù)使用(yòng)：評估抗菌藥的(de)使用(y←←÷✘òng)是(shì)否合理(lǐ)。
升級依據：檢查升級抗生(shēng)素是(shì)否有(y♣≥ǒu)明(míng)确的(de)病程記錄依據，如♣®'(rú)症狀、體(tǐ)征變化(huà)或血常規指标無改善，或細菌培養提示 •耐藥菌等。
三、異常檢查檢驗結果
處理(lǐ)措施：對(duì)于異常結果，≈σ★檢查是(shì)否采取了(le)相(xiàng)應措施。
病程記錄：确保在病程中詳細描述了(le)異常結果及其處理(lǐ♠€≈)。
首頁診斷體(tǐ)現(xiàn)：異常結>®φ果是(shì)否也(yě)體(tǐ)現(xiàn)在↕λ♣"首頁診斷中。
危急值提醒：如(rú)血鉀≤2.8mmol/L或≥6.2mmol/L，确 ₹保病程中有(yǒu)強制(zhì)提醒記錄。
四、時(shí)效性、準确性、完整性
病曆書(shū)寫：确保病曆書(shū)寫完 α整、準确、及時(shí)，滿足規範要(yà↓♦o)求。
首次病程記錄：檢查是(shì)否在入院8h內(nèi)完成首次病程記錄。
簽審及時(shí)性：确保病曆簽審的(de)及時(shí)性。
五、輸血記錄規範性
輸血指征：明(míng)确輸血指征，如(rú)急♠∑>性失血血紅(hóng)蛋白(bái)低(dī)于70g/L，紅(hó✘ σng)細胞壓積低(dī)于0.22。
不(bù)良反應與效果：記錄輸血過程中的(d ♦₹e)不(bù)良反應及輸血後的(de)效果評估。 ÷
綜✘εφ上(shàng)所述，病曆質控關注診斷的(de)一(yī)緻性與合理(lǐ)性 ¥、抗菌藥使用(yòng)的(de)合理(lǐ)性、異常檢查檢驗>♣Ω∞結果的(de)處理(lǐ)、病曆書(shū)寫的(de)時(↓€≤shí)效性、準确性、完整性，以及輸血記錄✔×σ∏的(de)規範性，以确保醫(yī)療質量與患者安全。
病曆質控系統優勢：
1.審核規則靈活調配，功能(néng)強大(dà)
面對(↕∞duì)複雜(zá)、多(duō)變的(de)審核規則，通(¥₩•γtōng)過可(kě)視(shì)化(hu ∞↔>à)的(de)配置界面、業(yè)務邏輯語言，實現(x→↕iàn)對(duì)規則靈活配置。
2.統一(yī)審核口徑，規範審核标準
全面統↕£≠≈一(yī)審核維度與規則，規範審核标準，提高(gāo)審 ₩™≥核質量和(hé)效率，規避不(bù)同人(rén)員(yuán)審核©≈₩同一(yī)份病曆，審核結果不(bù)同的(™₽de)問(wèn)題。
3.快(kuài)速精準獲取結果
在确保準确率的± ₽₽(de)基礎上(shàng)，在3秒(miǎo)內(nè •π∑i)完成病曆數(shù)據的(de)識别、審核、比對(duì)等文(wé•φ♣n)本解析工(gōng)作(zuò)，快(kuà↔←↓i)速準确地(dì)獲取解析結果。
4.審核結果可(kě)視(shì)化(huà)，★ε≈≠支持一(yī)鍵溯源
→✘÷ 每份病曆審核結果及其具體(tǐ)規則審核<≥結果可(kě)完整準确呈現(xiàn)，對(duì)于AI預審存在高(g♠¥♠āo)風(fēng)險的(de)病曆不(bù)允許書(shū)寫醫(yī)↓ 師(shī)完成，通(tōng)過簡潔易用(yòng)的(de)系統交互頁¶ ×面，書(shū)寫醫(yī)師(shī)可(kě)以快(kuà →i)速鎖定并查看(kàn)審核結果詳情，為(wèi)醫(yī)師(shī)提供≤↓÷高(gāo)效快(kuài)捷的(de)複核方式。
終末病曆質控包含時(shí)效性規則、完整性規則、邏輯性規則、內(nèi★ ♣)涵規則等。
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